Details zur Person
Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum
Beruf
Geschlecht
wmd
Für Frauen
Nehmen Sie ein Hormonpräparat ein (z.B. Pille)?
jn
Könnten Sie schwanger sein?
jn
Stillen Sie?
jn
Kontaktdaten
Telefon
Mobiltelefon
E-Mail*
Terminerinnerung
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janein
Ärzte
Bisheriger Hausarzt
Überwiesen von
HauszahnarztKieferorthopädischer Vorbehandler
Gesundheitszustand
Haben Sie Allergien?
janein
Ist bei Ihnen ein Pflegegrad anerkannt?
janein
Ist bei Ihnen eine Schwerbehinderung (GdB) anerkannt?
janein
Hat sich Ihr Gewicht in den letzten Monaten verändert?
janein
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein. Falls Ja, welche?
janein
Leiden oder litten Sie an einer Gerinnungsstörung?
janein
Haben Sie eine Infektionskrankheit?
janein
Rauchen Sie?
janein
Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?
janein
Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund Chronischer Erkrankungen in hausärztlicher Betreuung?
janein
Erkrankungen
Leiden oder litten Sie an einer oder mehrerer der folgenden Erkrankungen?
Kreislauf / Gefäßerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, hoher oder niedriger Blutdruck, Krampfadern, Embolie, Thrombose)
janein
Herzerkrankungen (z.B. Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Atemnot beim Treppensteigen)
janein
Lungen / Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe, Tuberkulose)
janein
Leber / Gallenerkrankungen (z.B. Hepatitis, Gallensteine)
janein
Erkrankungen des Verdauungstrakts z.B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
janein
Nieren- oder Harnwegserkrankungen (z.B. Nierenentzündung, Dialysebehandlung, häufige Harnwegsinfekte)
janein
Stoffwechselerkrankungen (z.B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörungen)
janein
Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Über- oder Unterfunktion)
janein
Augenerkrankungen (z.B. grüner/grauer Star, Brillenträger)
janein
Nerven- oder Gemütsleiden (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Lähmungen, Schlaganfall, Depression, chronische Schmerzen)
janein
Erkrankungen des Skelettsystems (z.B. Bandscheibenvorfall, Gelenkerkrankungen, Rheuma, Wirbelsäulenschäden)
janein
Hauterkrankungen (z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis)
janein
Sonstige Erkrankungen (z.B. des Immunsystems, Krebserkrankungen, des blutbildenden Systems)
janein
Wann und wo wurden Sie das letzte Mal im Kopfbereich geröntgt?
janein
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