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Sprechzeiten

  • Mo8-16
  • Di8–17
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  • Do8–17
    • weitere Termine nach Vereinbarung

Anamnesebogen

    Details zur Person

    Vorname* Nachname* Geburtsdatum Beruf Geschlecht wmd
    Für Frauen Nehmen Sie ein Hormonpräparat ein (z.B. Pille)? jn Könnten Sie schwanger sein? jn Stillen Sie? jn

    Kontakt­daten

    Telefon Mobiltelefon E-Mail*

    Terminerinnerung

    Unser Service für Sie: Wünschen Sie an regelmäßige Termine per E-Mail, Brief oder SMS erinnert werden? janein

    Ärzte

    Bisheriger Hausarzt Überwiesen von HauszahnarztKieferorthopädischer Vorbehandler

    Gesundheitszustand

    Haben Sie Allergien? janein
    Ist bei Ihnen ein Pflegegrad anerkannt? janein
    Ist bei Ihnen eine Schwerbehinderung (GdB) anerkannt? janein
    Hat sich Ihr Gewicht in den letzten Monaten verändert? janein Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein. Falls Ja, welche? janein
    Leiden oder litten Sie an einer Gerinnungsstörung? janein
    Haben Sie eine Infektionskrankheit? janein
    Rauchen Sie? janein Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung? janein
    Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund Chronischer Erkrankungen in hausärztlicher Betreuung? janein

    Erkrankungen

    Leiden oder litten Sie an einer oder mehrerer der folgenden Erkrankungen? Kreislauf / Gefäßerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, hoher oder niedriger Blutdruck, Krampfadern, Embolie, Thrombose) janein
    Herzerkrankungen (z.B. Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Atemnot beim Treppensteigen) janein
    Lungen / Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe, Tuberkulose) janein
    Leber / Gallenerkrankungen (z.B. Hepatitis, Gallensteine) janein
    Erkrankungen des Verdauungstrakts z.B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) janein
    Nieren- oder Harnwegserkrankungen (z.B. Nierenentzündung, Dialysebehandlung, häufige Harnwegsinfekte) janein
    Stoffwechselerkrankungen (z.B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörungen) janein
    Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Über- oder Unterfunktion) janein
    Augenerkrankungen (z.B. grüner/grauer Star, Brillenträger) janein
    Nerven- oder Gemütsleiden (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Lähmungen, Schlaganfall, Depression, chronische Schmerzen) janein
    Erkrankungen des Skelettsystems (z.B. Bandscheibenvorfall, Gelenkerkrankungen, Rheuma, Wirbelsäulenschäden) janein
    Hauterkrankungen (z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis) janein
    Sonstige Erkrankungen (z.B. des Immunsystems, Krebserkrankungen, des blutbildenden Systems) janein
    Wann und wo wurden Sie das letzte Mal im Kopfbereich geröntgt? janein

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