anrufenmailenTerminSprechzeitenKontaktteilenFacebookInstagram
kieferorthopäde Thürmer,Güstrow

Empfehlen Sie uns weiter

Teilen Sie unsere Internetseite mit Ihren Freunden.
kieferorthopäde Thürmer,Güstrow

Sprechzeiten

Anamnesebogen

    Details zur Person

    Vorname*

    Nachname*

    Geburtsdatum

    Beruf

    Geschlecht
    wmd

    Für Frauen
    Nehmen Sie ein Hormonpräparat ein (z.B. Pille)?
    jn
    Könnten Sie schwanger sein?
    jn
    Stillen Sie?
    jn

    Kontakt­daten

    Telefon

    Mobiltelefon

    E-Mail*

    Terminerinnerung

    Unser Service für Sie: Wünschen Sie an regelmäßige Termine per E-Mail, Brief oder SMS erinnert werden?
    janein

    Ärzte

    Bisheriger Hausarzt

    Überwiesen von
    HauszahnarztKieferorthopädischer Vorbehandler

    Gesundheitszustand

    Haben Sie Allergien?
    janein

    Ist bei Ihnen ein Pflegegrad anerkannt?
    janein

    Ist bei Ihnen eine Schwerbehinderung (GdB) anerkannt?
    janein

    Hat sich Ihr Gewicht in den letzten Monaten verändert?
    janein

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein. Falls Ja, welche?
    janein

    Leiden oder litten Sie an einer Gerinnungsstörung?
    janein

    Haben Sie eine Infektionskrankheit?
    janein

    Rauchen Sie?
    janein

    Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?
    janein

    Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund Chronischer Erkrankungen in hausärztlicher Betreuung?
    janein

    Erkrankungen

    Leiden oder litten Sie an einer oder mehrerer der folgenden Erkrankungen?
    Kreislauf / Gefäßerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, hoher oder niedriger Blutdruck, Krampfadern, Embolie, Thrombose)
    janein

    Herzerkrankungen (z.B. Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Atemnot beim Treppensteigen)
    janein

    Lungen / Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe, Tuberkulose)
    janein

    Leber / Gallenerkrankungen (z.B. Hepatitis, Gallensteine)
    janein

    Erkrankungen des Verdauungstrakts z.B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
    janein

    Nieren- oder Harnwegserkrankungen (z.B. Nierenentzündung, Dialysebehandlung, häufige Harnwegsinfekte)
    janein

    Stoffwechselerkrankungen (z.B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörungen)
    janein

    Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Über- oder Unterfunktion)
    janein

    Augenerkrankungen (z.B. grüner/grauer Star, Brillenträger)
    janein

    Nerven- oder Gemütsleiden (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Lähmungen, Schlaganfall, Depression, chronische Schmerzen)
    janein

    Erkrankungen des Skelettsystems (z.B. Bandscheibenvorfall, Gelenkerkrankungen, Rheuma, Wirbelsäulenschäden)
    janein

    Hauterkrankungen (z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis)
    janein

    Sonstige Erkrankungen (z.B. des Immunsystems, Krebserkrankungen, des blutbildenden Systems)
    janein

    Wann und wo wurden Sie das letzte Mal im Kopfbereich geröntgt?
    janein

    Absenden

    *Pflichtfeld