Anamnesebogen

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Ärzte

Bisheriger Hausarzt

Überwiesen von
HauszahnarztKieferorthopädischer Vorbehandler

Gesundheitszustand

Haben Sie Allergien?
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Ist bei Ihnen ein Pflegegrad anerkannt?
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Ist bei Ihnen eine Schwerbehinderung (GdB) anerkannt?
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Hat sich Ihr Gewicht in den letzten Monaten verändert?
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Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein. Falls Ja, welche?
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Leiden oder litten Sie an einer Gerinnungsstörung?
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Haben Sie eine Infektionskrankheit?
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Rauchen Sie?
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Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?
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Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund Chronischer Erkrankungen in hausärztlicher Betreuung?
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Erkrankungen

Leiden oder litten Sie an einer oder mehrerer der folgenden Erkrankungen?
Kreislauf / Gefäßerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, hoher oder niedriger Blutdruck, Krampfadern, Embolie, Thrombose)
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Herzerkrankungen (z.B. Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Atemnot beim Treppensteigen)
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Lungen / Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe, Tuberkulose)
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Leber / Gallenerkrankungen (z.B. Hepatitis, Gallensteine)
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Erkrankungen des Verdauungstrakts z.B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
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Nieren- oder Harnwegserkrankungen (z.B. Nierenentzündung, Dialysebehandlung, häufige Harnwegsinfekte)
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Stoffwechselerkrankungen (z.B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörungen)
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Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Über- oder Unterfunktion)
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Augenerkrankungen (z.B. grüner/grauer Star, Brillenträger)
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Nerven- oder Gemütsleiden (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Lähmungen, Schlaganfall, Depression, chronische Schmerzen)
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Erkrankungen des Skelettsystems (z.B. Bandscheibenvorfall, Gelenkerkrankungen, Rheuma, Wirbelsäulenschäden)
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Hauterkrankungen (z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis)
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Sonstige Erkrankungen (z.B. des Immunsystems, Krebserkrankungen, des blutbildenden Systems)
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Wann und wo wurden Sie das letzte Mal im Kopfbereich geröntgt?
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